Недержание мочи – это непроизвольное, не поддающееся контролю выделение мочи, с которым может столкнуться каждый человек. Чаще всего эта проблема возникает у женщин из-за особенностей анатомического строения. По данным статистики около 40% женщин после 40 лет, и около 60% женщин после 50 лет страдают недержанием мочи. Вернее имели хотя бы какой-то период в жизни, когда недержание мочи было.
Несмотря на кажущуюся несущественность данной проблемы, недержание мочи влияет на все стороны жизни женщины, существенно ограничивая свободу перемещения и снижая качество жизни. Очевидное нежелание пациенток жаловаться на недержание мочи часто сочетается с отсутствием интереса медиков к этой проблеме. По данным многочисленных
опросов, не более 60% докторов при сборе анамнеза не задают пациенткам вопроса об удержании мочи. Очень часто больные советуются по поводу недержания мочи друг с другом, а не с врачом, что приводит к тому, что недержание мочи воспринимается как нормальное явление многими женщинами, особенно пожилого возраста, и даже как что-то неизбежное в постменопаузе.
Основные причины возникновения НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ.
— Осложненные, травматические или многократные роды;
— Операции на органах малого таза;
— Занятие тяжелой атлетикой и другими видами спорта;
— Тяжелый физический труд;
— Ожирение;
— Хронические воспалительные заболевания;
— Гормональная перестройка в постменопаузе;
— Травмы спинного мозга;
— Рассеянный склероз;
— Сахарный диабет;
— Опухоли;
— Лучевая терапия по поводу злокачественных опухолей женских половых органов;
— Аномалии развития
— Гиперактивный мочевой пузырь и др.
Прежде чем говорить о механизмах развития недержания мочи, остановимся на краткой анатомии (рис. 1).

incont_anat
Рис. 1. Анатомия структур, участвующих в удержании мочи, у женщин
Процессы удержания мочи зависят от баланса между давлением, которое оказывается со стороны мочевого пузыря и брюшной полости, а также «силами сопротивления» — сфинктерами уретры и ее правильным анатомическим положением.
Можно выделить три основные группы причин недержания мочи у женщин:
• Нарушения взаимного расположения тазовых органов (мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и других органов тазового дна) или чувствительности их нервных окончаний. Такие состояния возникают после осложнённых или многократных родов, операций на органах малого таза, занятий тяжёлой атлетикой и другими видами спорта, при ожирении, хронических воспалительных заболеваниях. Нормальное мочеиспускание обеспечивает работа мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, их мышц, а также фасций и связок, которые удерживают мочевой пузырь и мышцы таза.
• Во время климакса происходит гормональная перестройка, которая вызывает старение тканей, атрофию (истончение) слизистых оболочек органов мочеполовой системы, мышц, связок таза, что способствует недержанию мочи.
• Изменения со стороны нервной системы, сопровождающиеся нарушением работы
тазовых органов (травмы спинного мозга, нарушения кровообращения в спинном мозге, воспалительные заболевания спинного мозга, рассеянный склероз, сахарный диабет, опухоли, отклонения в развитии).
Существуют три основные формы недержания мочи
• Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении)
• Ургентное недержание мочи (гиперактивный мочевой пузырь)
• Сочетание перечисленных двух форм называют «Смешанным недержанием мочи»
• Третий, наиболее редко встречающийся вид недержания мочи — парадоксальная ишурия (рис. 2)

nederzganie_mochi_u_zgenschin2
Рис. 2. Механизмы неудержания мочи
Отдельной формой недержания мочи является парадоксальная ишурия. Она наступает в результате длительной задержки мочи, когда чрезмерно растягивается не только мышечная стенка мочевого пузыря, но и сфинктеры, и моча, поступающая в переполненный мочевой пузырь, непроизвольно, каплями выделяется наружу. Наиболее частой причиной парадоксальной ишурии у женщин является сужение уретры, в том числе связанное с гиперкоррекцией при выполнении слинговых операций (по поводу СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ).
Согласно определению ICS (Международному обществу удержания мочи) , недержание мочи — это утечка мочи, выявленная при обследовании: может быть как из уретры, так и внеуретральная. ICS рекомендует рассматривать следующие формы недержания мочи:
1. Ургентное недержание мочи (гиперактивный мочевой пузырь) — непроизвольная утечка мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию.
2. Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) — непроизвольная утечка мочи при напряжении, чихании или кашле.
3. Смешанное недержание мочи — непроизвольная утечка мочи, сопровождающаяся внезапным резким позывом, а также вследствие усилия, напряжения, чихания или кашля.
4. Постоянное недержание мочи — это жалоба на постоянное подтекание мочи.
5. Энурез — любая непроизвольная потеря мочи.
6. Ночной энурез — потеря мочи во время сна.
7. Другие типы недержания мочи могут возникать в различных ситуациях (например, при половом акте).
Стрессовое недержание мочи связано с тем, что силы сфинктера уретры не хватает для того, чтобы сопротивляться давлению в мочевом пузыре. Это связано с двумя причинами:
1. Недостаточность непосредственно сфинктера, что бывает реже
2. Патологическая подвижность уретры, когда при нагрузке она становится почти вертикально и, от природы, слабый сфинктер уретры не позволяет удержать мочу, что приводит к ее подтеканию.
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) является следствием нарушений иннервации мочевого пузыря, когда сигнал о желании помочиться и, соответственно, сокращение мышц (детрузора) мочевого пузыря происхоит до того, как мочевой пузырь переполняется.
Кроме того, самопроизвольное подтекание мочи может наблюдаться при формировании свищей после оперативных вмешательств, чаще всего гинекологических.
Факторы риска недержания мочи
Возраст.
С возрастом имеется стойкая тенденция к повышению частоты недержания мочи из-за релаксации фасциального аппарата, поддерживающего уретру, а также повышения частоты неврологических нарушений и таких сопутствующих проблем, также способствующих недержанию мочи, как запоры, заболевания нервной системы и прочее.
Наследственность.
Существуют доказательства наследственной предрасположенности к так называемой «дисплазии соединительной ткани» — ее слабости, что может с большей вероятностью привести к стрессовому недержанию мочи.
Ожирение.
В ряде исследований была показана связь ожирения с недержанием мочи. Более того, после похудения частота недержания мочи несколько уменьшалась.
Беременность и роды.
Есть доказательства того, что беременности и роды повышают частоту недержания мочи.
Интересен тот факт, что кесарево сечение само по себе не имеет особых преимуществ перед вагинальными родами, т.е. делать кесарево сечение для профилактики стрессового недержания мочи нет смысла.
Курение табака.
Имеются некоторые данные что стрессовое недержание мочи бывает чаще у курящих женщин. Считается, что это связано с повышенной частотой и силой кашля у этих женщин, что приводит к более раннему развитию анатомических дефектов связочного аппарата половых органов. А это в ряде случаев является причиной стрессового недержания мочи.
Проявления недержания мочи.
При стрессовом недержание мочи происходит непроизвольное и неконтролируемое подтекание мочи во время кашля, смеха, бега, ходьбы, занятия спортом, полового акта, при резком вставании и других физических действиях, которые приводят к повышению давления внутри брюшной полости и, следовательно, внутри мочевого пузыря. Стрессовое недержание мочи проявляется подтеканием мочи от нескольких капель до больших количеств.
При ургентном недержание мочи (гиперактивный мочевой пузырь и гиперактивный сфинктер мочевого пузыря) возникает непроизвольное подтекание мочи, связанное с непреодолимым сильным позывом на мочеиспускание (императивный позыв).
О смешанном недержании мочи говорят в случае, когда у женщины встречаются одновременно признаки вышеуказанных типов недержания мочи.
Наиболее часто отмечают стрессовое недержание мочи (до 80% всех случаев). Стрессовое недержание мочи часто называют «тихой эпидемией», поскольку большинство женщин предпочитает скрывать такую интимную болезнь ото всех, в т.ч. и от врачей. Недержание мочи склонно прогрессировать, постепенно нарушая качество жизни. Женщины становятся привязанными к дому, бросают работу, не появляются в общественных местах, прекращают половую жизнь, опасаются запаха и пр. Однако вовсе не обязательно жить с этой проблемой и просто менять прокладки. Современная урогинекология может помочь избавиться от этой проблемы раз и навсегда, и вернуться к нормальной полноценной жизни.
Обследование при недержании мочи
Прежде всего, следует обратиться к квалифицированному гинекологу (урологу), имеющему специальное образование в области диагностики и лечения СНМ. Для выяснения причин и степени СНМ тщательно выясняются жалобы пациентки, история развития заболевания,
женщину просят заполнить дневник мочеиспусканий, где она фиксирует частоту и объем подтеканий мочи, количество и толщину прокладок, которые она использует в течение суток, количество выпитой жидкости и провоцирующие подтекание мочи события. Также очень важно полноценно оценить функцию всех органов малого таза, поскольку их состояние может существенно повлиять на результаты лечения недержания мочи. К сожалению, врачи иногда пренебрегают «второстепенными» жалобами пациента, что приводит подчас к неудовлетворительным результатам назначенного лечения. Функция всех органов оценивается также при помощи специальных опросников. Часто во время тщательного врачебного осмотра и специальных тестов уже удается определить причину СНМ и даже выбрать оптимальный метод лечения.
Ниже приведены некоторые простейшие тесты, позволяющие правильно поставить дагноз.
Кашлевая проба:

Пациентке с полным мочевым пузырем (150-200 мл) в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять — 3 кашлевых толчка 3-4 раза с промежутками между сериями кашлевых толчков на полный вдох. Проба положительна при
подтекании мочи при кашле. Данный тест получил более широкое применение в клинической практике. Была доказана связь положительного кашлевого теста с несостоятельностью внутреннего сфинктера уретры. Если при кашле истечения мочи не происходит, не следует заставлять больную повторять пробу, а произвести другие тесты.

Проба Вальсальвы (Valsalva) или проба с натуживанием:

Женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают сделать глубокий вдох и, не выпуская воздух, потужиться. При недержании мочи при напряжении из наружного отверстия уретры появляется моча. Характер потери мочи из уретры фиксируется визуально и тщательно сопоставляется с силой и временем натуживания.
У больных с пролапсом гениталий кашлевой тест и пробу Вальсальвы проводят с барьером. В качестве барьера используется задняя ложка зеркала Симпса.

Одночасовой прокладочный тест (60-минутный шаговый тест):

Сначала определяется исходный вес прокладки. Затем пациентка выпивает 500 мл воды и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, кашель, подъем и спуск по лестнице). Через один час прокладка взвешивается, а данные интерпретируются следующим образом:
— увеличение веса менее чем 2 грамма -недержания мочи нет (1 стадия);
— увеличение веса на 2-10 граммов -потеря мочи от слабой до умеренной (2 стадия);
— увеличение веса на 10 — 50 граммов -тяжелая потеря мочи (3 стадия);
— увеличение веса более чем на 50 граммов — очень тяжелая потеря мочи (4 стадия).
Проба с тампоном-аппликатором, введенным во влагалище в область шейки мочевого пузыря. Оценка результатов производится при отсутствии подтекания мочи при провокационных пробах с введенным аппликатором.

«Стоп-тест»:

Больной, мочевой пузырь которой заполняется 250-350 мл стерильного физиологического раствора, предлагают помочиться. Как только появляется струя «мочи» максимум через 1-2 секунды, больную просят прекратить мочеиспускание. Измеряют количество выделенной «мочи». Затем предлагают закончить мочеиспускание, и вновь измеряют количество выделенной «мочи». В такой модификации стоп-теста можно оценить: реальную эффективность деятельности тормозных механизмов — если в мочевом пузыре остается более 2/3 введенной жидкости, то они функционируют нормально, если меньше 1/3-1/4, то замедленно, если «мочи» остается в пузыре менее 1/3 от введенного количества, то практически механизмы, тормозящие акт мочеиспускания, нарушены; полное отсутствие тормозных рефлексов проявляется в том, что женщина не в состоянии остановить начавшийся акт мочеиспускания.
Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания позволяет судить о контрактильной способности поперечно-полосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры (это m.bulbo-cavernosus, m.ishio-cavernosus и m.levator ani), а также о состоянии сфинктерного аппарата мочевого пузыря. «Стоп-тест» может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и неспособности гиперактивного детрузора к удерживанию определенного количества мочи.
В сложных случаях, когда нет уверенности в правильной оценке причины недержания мочи, может понадобиться ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ, выполненное промежностным или влагалищным доступом, позволяет получить данные, соответствующие клиническим и, в большинстве случаев, позволяют ограничить применение рентгенологических исследований, в частности, уретроцистографии. Диагностические возможности трансвагинальной ультрасонографии достаточно высоки и имеют самостоятельное значение для уточнения дислокации уретровезикального сегмента и сфинктерной недостаточности у пациенток со стрессовой инконтиненцией.

Третьим, наиболее углубленным этапом обследования является комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ).

Показания для проведения КУДИ:

Подозрение на комбинированный характер расстройств, отсутствие эффекта от проводимой терапии, рецидив недержания мочи после лечения, несовпадение клинических симптомов и результатов проведенных исследований, наличие обструктивных симптомов, наличие неврологической патологии, нарушения функции
мочеиспускания, возникшие у женщин после операций на органах малого таза, рецидивы недержания мочи после перенесенных антистрессовых операций.
КУДИ является безальтернативным методом диагностики нестабильности уретры и детрузорной гиперактивности, что позволяет выработать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем.
Термин «уродинамическое исследование» означает изучение состояния нижних мочевых путей в единицу времени. Основной целью уродинамического исследования является исключение нестабильности детрузора и/или уретры, обструктивного мочеиспускания. Задача врача, производящего уродинамическое исследование, — обобщение данных исследования, жалоб и анамнеза пациентки для выбора оптимальной лечебной тактики. Уродинамическое исследование включает в себя урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию.

Как лечится стрессовое недержание мочи?

Выбор метода лечения стрессового недержания мочи определяется его причинами, степенью выраженности, возрастом женщины, сопутствующими заболеваниями со стороны сердца, эндокринной и нервной системы.
Пожилым пациенткам при наличии противопоказаний к хирургическому лечению можно рекомендовать механические средства: уретральные клапаны, влагалищные пессарии .

Влагалищные пессарии:
В большинстве случаев недержания мочи при напряжении наилучшим и самым стойким эффектом обладает хирургическое лечение. На сегодняшний день существуют различные варианты операций: эндоскопические, лапароскопические и тд.
С 2002 года широко применяется метод TVT obturator — трансобтураторный доступ уретропексии синтетической петлей. Имея сходные с TVT результаты, операцию отличает минимальный риск интраоперационных осложнений: перфорации мочевого пузыря, инфекционные и геморрагические осложнения.
Важным условием применения синтетических сетчатых протезов в хирургии тазового дна является необходимость не только осуществлять механическую поддержку, но и «подстраиваться» к работе тазовых органов, обеспечивая хорошие функциональные результаты, а именно осуществление специфических функций прямой кишки, мочевого пузыря и уретры, влагалища.
Максимально целесообразным методом хирургического лечения стрессового недержания мочи являются слинговые операции с применением синтетических субуретральных петель (системы TVT). Такие операции практически не имеют осложнений, очень эффективны и просты. Пациентке достаточно 24-48 часов находиться в клинике, после чего она практически сразу возвращается к обычной деятельности и качественно новой жизни.

Метод обезболивания при операции TVT-o:

• общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз
• спинальная анестезия
Длительность пребывания в больнице:
• до 4 дней
Где проводят TVT-o:
• исключительно в стационаре
Какие осложнения возможны после операции TVT-o:
• боли в области внутренней поверхности бедра (менее 1%)
• гематомы в области размещения петли (серьезные очень редко)
• парадоксальная ишурия из-за избыточной коррекции (зависит от хирурга, очень редко при правильном выполнении)
• неэффективность по разным причинам (5-10%)
• инфекционные осложнения (менее 1%)
Какие анализы необходимы перед операцией TVT-o (приказ №620 МЗ Украины):
1. Группа крови, резус
2. Общий анализ крови + тромбоциты
3. Общий анализ мочи
1. Глюкоза крови
2. Коагулограмма
3. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
4. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
5. ЭКГ, терапевт
6. Флюорография
7. Мазок из влагалища
8. Цитограмма шейки матки

Уретропексия свободной синтетической петлей TVT или TVT-0 рекомендуется всем пациенткам со стрессовым недержанием мочи и женщинам со смешанной инконтиненцией в случаях, когда стрессовый компонент преобладает. Противопоказанием к операции:
Является текущая или планируемая беременность. Ожирение не является противопоказанием к выполнению уретропексии свободной синтетической петлей TVT или TVT-0.

Рекомендации женщинам, перенесшим TVT или TVT-0:
После операции всем пациенткам рекомендуется ограничение подъема тяжести в течение первых двух месяцев. При возникновении симптомов обструктивного мочеиспускания (невозможность начать мочеиспускание после появления позыва или чувство неполного опорожнения мочевого пузыря), особенно в первые дни после операции, необходимо обратиться к врачу.
Женщины с пролапсом гениталий не должны допускать повышения внутрибрюшного давления в течение всей жизни. Для этого, по возможности, необходимо исключить запоры, физические упражнения, способствующие повышению внутрибрюшного давления, обострение хронических бронхо-легочных заболеваний, подъем тяжести и т. д.
Пациентки предупреждаются о том, что петлевая пластика свободной синтетической петлей TVT или TVT-0 не предупреждает риск возникновения у них симптомов гиперактивного мочевого пузыря в различные сроки после операции. Появление подобной симптоматики, возможно, потребует медикаментозного лечения. Для предупреждения императивных расстройств мочеиспускания у пациенток пери- и постменопаузального периода, наиболее подверженных риску развития этих симптомов, целесообразно назначение заместительной гормонотерапии или препаратов эстриола местно в сочетании с ноотропным препаратом пикамилоном, снижающим гипоксию детрузора, развивающуюся у большинства больных с возрастом.
При выполнении слинговых операций не стоит пренебрегать строгим соблюдением техники операции. Кажущаяся простота операции нередко приводит к печальным осложнениям. К одним из таких осложнений является гиперкоррекция, которая приводит к обструкции уретры, невозожности мочиться самостоятельно. К счастью, такие осложнения излечимы.

Профилактика стрессового недержания мочи:
Основой профилактики недержания мочи при напряжении являются специальные комплексы упражнений для интимных и тазовых мышц, и сбалансированная физическая активность. Женщинам после 40 следует тщательно регулировать интенсивность и характер физических упражнений, исключать поднятие тяжестей. Более всего подвержены развитию недержания мочи при напряжении женщины, рожавшие более 2-х раз и в большинстве случаев предотвратить развитие стрессового недержания мочи невозможно. В таких случаях при первых симптомах и подозрениях, следует обратиться к квалифицированному гинекологу или урологу, специалистам в области диагностики и лечения стрессового недержания мочи.

Ургентное недержание мочи (гиперактивный мочевой пузырь).

Клинический синдром, определяющий ургентное мочеиспускание (в сочетании или без ургентного недержания мочи), которое обычно сопровождается учащенным мочеиспусканием и ноктурией. Синонимами ГМП являются ургентный синдром и синдром учащенного ургентного мочеиспускания.
Причиной учащенного и ургентного мочеиспускания у большинства больных является детрузорная гиперактивность -уродинамическое проявление, характеризующееся наличием непроизвольных сокращений детрузора (спонтанных или спровоцированных) во время фазы наполнения (Международное общество по удержанию).
Если у пациентки выявлено неврологическое заболевание (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и др.), то это нейрогенная детрузорная гиперактивность. Когда причина детрузорной гиперактивности не ясна, принято говорить об идиопатической детрузорной гиперактивности (по старой терминологии — нестабильность детрузора).
Детрузорная гиперактивность может быть выявлена у больных в разные сроки после операции TVT как новое расстройство мочеиспускания.
Появление ургентных (императивных) расстройств мочеиспускания с императивными позывами, поллакиурией, малообъемным мочеиспусканием, затрудненным мочеиспусканием, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря или эпизодами недержания мочи у пациенток в различные сроки после операции могут имитировать рецидив стрессовой инконтиненции.
КУДИ, проведенное в разные сроки после операции, позволяет уточнить характер патологии и своевременно решить вопрос о медикаментозном лечении этих расстройств. При отсутствии возможности выполнения КУДИ или амбулаторного уродинамического мониторинга, позволяющего одновременно регистрировать ко¬лебания внутрипузырного, внутрибрюшного и детрузорного давлений, определять состояние замыкательного аппарата уретры и колебания внутриуретрального давления, следует ориентироваться на клинические симптомы заболевания.
Всем пациенткам в постменопаузе одновременно проводится заместительная гормонотерапия в виде свечей с эстриолом местно по традиционной схеме или препаратами системного действия в зависимости от возраста. Чем раньше рекомендуется ЗГТ, тем выше ее эффективность.

Перед визитом к врачу скачайте и заполните анкету и дневник мочеиспускания

Скачать Анкету
Скачать дневник